СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Приложение № 5
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Заведующий кафедрой, профессор
М.В. ТИМЕРБУЛАТОВ
КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО

Методические указания для студентов IV курса лечебного факультета

Разработал: доцент, к.м.н.
Г.Н. ИППОЛИТОВ
Уфа — 2011

СХЕМА СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОПЕРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

История болезни больного _________________________________

Диагноз : Основной : ________________________________________________
Осложнение:
Сопутствующий: _______________________-
Куратор : ___________________ студент IV курса ________сем.___________ гр.
Руководитель группы ______________________________________

Начало курации __________________ История болезни __________________

Отметка преподавателя о зачете _________________________

Общие сведения о больном.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Национальность.
5. Место жительства.
6. (домашний адрес)
7. Семейное положение.
8. Социальное положение: рабочий, служащий, колхозник.
9. Профессия и специальность.
10.Место работы.
11.Занимаемая должность.
12.Дата и час поступления в клинику.
13.Дата выписки.
14.Количество койко-дней.
15.Диагноз: а) Направившего лечебного учреждения
б) при поступлении
в) окончательный
Основного заболевания
Осложнений
Сопутствующих заболеваний
16.Операции (наименование, дата и часы производства операции)
17.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахеальный).Смешанный наркоз. Местная анестезия.
18.Группа крови по Янскому, резус-принадлежность ( +,-).
19.Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
20.Трудоспособность:восстановлена,временно утрачена, полная утрата направлен на МСЭК.
21.Фамилия куратора.

I.ЖАЛОБЫ (перечислить кратко и четко основные жалобы больного в настоящее время).

II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.
Начало заболевания. Подробное описание течения и развития настоящего за-болевания от первых его проявлений до обследования куратором.
Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом по-рядке с указанием причин, вызвавших заболевание. Если наблюдается болевой синдром, то его надо охарактеризовать, указав: а) Локализацию и иррадиацию болей; б) продолжительность; в)интенсивность; г)характер; д)связь болей с дизуриче-скими или кишечными явлениями, с приемом пищи или отравлениями кишечника физическим или психическим перенапряжением, переменой погоды, времени года; е) положение тела больного в момент болей (вынужденного); какие средства помогают при болях. Лечение до поступления в клинику и его эффективность.
Данные рентгенологического обследования и лабораторных исследований и прочие данные, полученные в других лечебных учреждениях вносятся в этот раздел истории болезни.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Состав семьи. Каким по счету родился. Развитие, начало учения. Время наступления полового созревания. Появление менструации у девушек. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня. Половая жизнь — женитьба, замужество. Здоровье жены (беременности, роды, аборты, менструации, женские болезни).Здоровье мужа. Дети — число, возраст, здоровье их. Жилищные условия, питание — регулярность. Режим труда — работа дневная, ночная. Привычные интоксикации — алкоголь, курение, наркотические вещества. Перенесенные болезни, ранения, операции, осложнения их. Перенесенные в прошлом гемо- и плазмотрансфузии. Пострансфузионные реакции и осложнения.
Применение антитоксических иммунных сывороток,вакцин. Не было ли сывороточной болезни, аллергических реакций? Применялись ли раньше антибиотики, кортикостероиды?Не было ли осложнений после их применения.
Наследственность: злокачественные новообразования,туберкулез, психические, венерические заболевания. Волчья пасть, заячья губа, синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные экзостазы, неврофиброматов. Заболевания крови.

IV.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние.
а) Телосложение:сильное,слабое,среднее,конституция по А.А.Богомолец
б) Положение больного в постели:активное,вынужденное,пассивное. Свободно передвигается,хромает,пользуется костылями, палкой.
в) Сознание:полное,затемненное, без сознания.
г) Выражение лица: обычное, страдальчиское, маскообразное. Заостренные черты лица. Мимика.
д) Глаза. Блеск, движение глазных яблок, пучаглазие, симптомы Грефе Мебиуса.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
а) Окраска: нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, землистая. Пигментация — локализация их.
б) Эластичность: сухость, потливость.
в) Патологические образования и их локализация: рубцы, бородавки, сыпи, расчесы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д.
г) Волосы и ногти: Цвет, облысение, деформация ногтей и т.д.
д) Слизистые оболочки: цвет, изъявления, рубцы, высыпания и т.д.
Подкожная клетчатка.
а) Развита слабо, умеренно, чрезмерно.
б)Отеки: Локализация, распространение, выраженность, условия появления и исчезновения. Слоновость.
Лимфатическая система.
Пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых узлов: величина, форма, болезненность, консистенция их, сращение между собой и окружающими тканями.
Мышцы.
Гипертрофия и атрофия, тонус, болезненность, фибриллярные подергивания, судороги.
а) Деформация скелета: череп, позвоночник, плечевой пояс, таз, верх¬ние и нижние конечности, грудная клетка.
б) Длина нижних конечностей и см.
Суставы.
а) Конфигурация, хруст, выпот.
Шея.
а) Свищи, опухоли, окружность в см. Прощупываемость и изменения лимфатических узлов. Гортань, свойства голоса.
б) Щитовидная железа: смещение при глотании, консистенция и поверхность органа, болезненность при пальпации, не прощупывается или почти не прощупывается; I степень — железа ясно прощупывается, в особенности перешеек; II степень — увеличение хорошо определяется не только при прощупывании. но заметно при осмотре во время глотания;III степень — увеличение заметно не только во время глотания, так называемая \»толстая шея\»; IV степень — форма шеи резко изменена зоб ясно виден; V степень — зоб, в большинстве случаев, узловатый, достигается очень больших размеров. Основной обмен, поглощения радиоактивного иода, скенирования.
Органы дыхания.
а) Грудная клетка: цилиндрическая, коническая, бочкообразная. Деформация, их особенности. Астеническая, эмфизематическая, Грушевидная клетка. Над- и под-ключичные ямки, межреберья. Окружность на уровне сосков. Тип дыхания: ритм, глубина, частота в I, дыхание Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота.
Одышка: Экспираторная, инспираторная, смешанная.
Состояние подкожной клетчатки: крепитация, отечность.
б) Молочная железа (у женщин):форма, симметричность, состояние сосков и околососковых кружков. Наличие уплотнений, опухоли. Их размеры, локализация по квадратам. Болезненность, подвижность, сращения с кожей, свойства поверхности, регионарные лимфоузлы, констрастная и обычная рентгенография молочной железы (по показаниям).
ПРИМЕЧАНИЕ: молочная железа исследуется и в вертикальном и в горизонтальном положении больной.
в) Перкурсия груди: сравнительная перкуссия границы легких. Перкуторный звук: ясный легочный, коробочный, металлический, шум треснувшего горшка. Притупления, тупость, тимпанит. Локализация, выраженность.
г) Аускультация: дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания, хрипы: влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), сухие. Шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.

Органы кровообращения.
а) Пульс: частота в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение. Состояние артериальных стенок. Сравнение пульса на обеих руках. Артериальное давление. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеоберцовой, тыльной артерии стопы.
б) Сердце: верхушечный толчок, \»сердечный горб\». Пульсация в надчревье, \»кошачье мурлыканье\». Границы относительной и абсолютной тупости. Тоны сердца на верхушке и основании. Сердечные шумы.
в) Вены: локализация расширений вен. Уплотнение и болезненность вен, особенно расширенных. Симптомы Троянова, Тренделенбурга, Гаккенбруха, маршевая проба при расширении вен нижних конечностей. Нет ли тромбофлебита, флеботромбоза.
г) Осциллография.
д) Проба Штанге.

Органы пищеварения.
а) Рот, зубы, слизистая щека, неба, десен. Полость рта, цвет, пигментация, изъявления, рубцы, налеты.
б) Язык: влажный, сухой, обложен, чистый, малиновый, трещины, язвы и т.д.
в) Зев и миндалины: окраска, состояние слизистой, размеры миндалин, их форма, налеты, припухлость и др.
Живот.
а) Форма живота, симметрия строения, выпячивания отдельных участков его. Подвижность брюшной стенки при дыхании. Видимая перистальтика. Симптом Валя.
Кожа: расширение подкожных вен, пигментация, отек подкожной клетчатки. Пупок: уплощенный, выпяченный, запавший.
б) Размеры живота в см: расстояние от меча до пупка, окружность на уровне пупка.
в) Перкуссия, поверхностная и глубокая (скользящая) пальпация по Образцову-Стражеско. Чувствительность, тонус, защитное напряжение мышц. Структура (дефекты, щели) брюшной стенки, границы и свойства прощупываемых органов, наличие транссудата, экссудата, крови, опухолей в брюшной полости. Симптомы Кивуля, Волковича, Щеткина-Блюмберга. Зоны Захарьина-Геда. Состояние паховых, бедренных и пупочных колец, расхождение прямых мышц живота.
г) Сигмовидная кишка: Прощупываемость, болезненность, подвижность.
д) Слепая кишка, прощупываемость, болезненность, подвижность, урчание. Червеобразный отросток: прощупываемость, болезненность.
е) Желудок и двенадцатиперстная кишка: шум плеска, нижняя граница, перистальтика.
ж) Поджелудочная железа: пульсация аорты и надчревья, симптомы Мейо-Робсона, Керте, френикус-симптом.
з) Особенности прощупываемого края печени. Желчный пузырь, прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье.
и) Область тонких кишок. Симптомы Склярова, Кивуля.
к) Селезенка: прощупываемость, границы, консистенция, болезненность, характеристика поверхности, отношение к соседним органам.
Область заднего прохода.
а) Состояние кожи: трещины, свищи, наружные геморроидальные узлы.
б) Пальцевое исследование: тонус сфинктера, болезненность при введении пальца, трещины, опухоли, скопления каловых масс в ампуле, внутривенные геморроидальные узлы, воспалительные инфильтраты. Состояние смежных органов (простата, семенные пузырьки).

Мочеполовые органы.
а) Осмотр поясницы. Симптом Пастернацкого.
б) Пальпация почек в положении на спине, на боку и в вертикальном положении: болезненность, прощупываемость, подвижность, смещаемость, величина почки, специальные исследования.
в) Наружные половые органы у мужчин.
г) Гинекологическое исследование.

Нервная система.
а) Зрачки: реакция на свет (прямая и содружественная)
б) Чувствительность кожи: (гипо-, ан-, и гиперестезия), дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий).
в) Боли при давлении по ходу периферических нервов.
г) Рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные, кремастера, подошвенные, сухожильные -коленный, ахилов.
д) Походка.
е) Речь.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.
Подробное исследование локализации патологического процесса в широком смысле слова, т.е. при заболевании одного органа брюшной полости исследуется и описывается вся брюшная полость; при заболевании щитовидной железы — все органы шеи и органы, отражающие функции щитовидной железы; при заболевании одного — сердечно-сосудистой системы описывается вся система и т.д.
В целях избежания излишнего повторения соответствующий раздел полностью переносится из общего объективного исследования.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
а) Анализ мочи, кала, мокроты, крови и т.д.
б) Группа крови.
в) Рентгенологические (Р-скопия, Р-графия, фистулография, пиэлография)
г) Эндоскопия (ректоромоноскопия, цистоскопия и др.).
д) Электрокардиография и др.

VII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Название основного заболевания и сопутствующих. Обоснование предвари-тельного диагноза основного заболевания (перечислить субъективные и объективные симптомы, на основании которых был поставлен предварительный диагноз основного заболевания).

VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Перечислить сходные по клинической картине заболевания. Затем путем исключения установить окончательный диагноз основного заболевания.

IХ. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Полное название основного заболевания, осложнения и соответствующие заболевания.

X.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Описывается этиология основного заболевания применительно к данному случаю. Если этиология не известна, то пишется обоснованное предположение.

XI.ЛЕЧЕНИЕ.
1. Неоперативное (какое). Описывается посиндромное лечение с указанием препаратов и написанием рецептов.
2. Оперативное: а) радикальное, б) паллиативное.
Предоперационный эпикриз. Описывается показания к отдельным методам лечения и причины выбора того или иного метода в данном случае.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ.
Операция (название) ____________________________________________________
начало__________________________окончание______________________
хирург____________________________________________
ассистент_________________________________________
операционная сестра_______________________________
анестезиолог_______________________________________
описание операции

XII. ДНЕВНИК.
Отражается состояние больного до операции и после нее в динамике.
дата:
Течения заболевания :
Назначение
Диета
Лекарственные назначения, физкультура, новые исследования и подготовка к ним. Подготовка к операции. Режим.

XIII. ПРОГНОЗ.
Предсказание исхода заболевания для трудоспособности в жизни. Их обоснование.

XIV. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. При смертельном исходе прилагается протокол вскрытия.

XV.ЭПИКРИЗ.
Особенности течения заболевания у данного больного. Осложнения: чем они обусловлены. Сопутствующие заболевания. Их роль и значение в общем состоянии больного. Совет больному.

Подпись куратора.

ПРИМЕЧАНИЕ: К истории болезни прилагается температурный лист с кривыми температурами, пульса, дыхания. На листке обозначается так же кровяное давление и главнейшие лечебные и диагностические манипуляции (операции, переливания крови и плазмозаменителей, рентгенологические исследования и т.д.).

XVI. ЛИТЕРАТУРА.
Ф.И.О. автора, название монографии. Издательство, город, год издания. Журнальные статьи и сборники.
Ф.И.О. автора. Название статьи. Название журнала. Год, том, контр. страница.

XVII. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИОБРЕТЕННЫХ НАВЫКОВ.
1. Определение группы крови.
2. Вагинальное исследование.
3. Ректальное исследование.
4. Участие в переливании крови и ее заменителей.
5. Участие проведении наркоза.
6. Участие в проведении местной анестезии.
7. Промывание желудка.
8. Ассистенция при операциях.
9. Промывание мочевого пузыря.
10.Катетеризация мочевого пузыря.
11.Промывание мочевого пузыря.
12.Производство перевязок операционным больным.
13.Наложение и снятие швов.
14.Внутривенное вливание.
15.Оформление медицинской документации.
16.Ночные дежурства, приемные дни.

Добавить комментарий

(*) Required, Your email will not be published